Hur påverkar antidepressiva fertiliteten

Margareta Reis, docent, enhetschef; de båda sistnämnda avdelningen för klinisk farmakologi, Laboratoriemedicin, Region Skåne.

Sexuella problem är vanliga vid antidepressiv behandling

CYP2D6-aktiviteten ökar kraftigt, vilket ger lägre serumkoncentrationer av vissa läkemedel exempelvis paroxetin och fluoxetin. Förändrad farmakokinetik, bruk av interagerande läkemedel samt osäkerhet rörande följsamhet till ordination motiverar serummonitorering vid graviditet. Depression och ångestsyndrom är vanligt förekommande vid graviditet, med en uppskattad prevalens kring 10—15 procent [1].

Obehandlad depression under graviditet har bland annat associerats med ökad risk för prematur födsel [2]. De vanligaste antidepressiva läkemedel som förskrivs till kvinnor i fertil ålder är selektiva serotoninåterupptagshämmare SSRI , Tabell 1 [3].

Har du PMS eller? Frågan är befogad

Andelen svenska kvinnor i fertil ålder som förskrivs antidepressiva läkemedel har ökat kraftigt det senaste decenniet Figur 1 [3]. I Sverige använder minst 4 procent av alla kvinnor antidepressiva läkemedel under graviditeten [4]. Det bör poängteras att en del antidepressiva läkemedel har fler indikationer än enbart depression och ångest, exempelvis amitriptylin, som även används vid vissa smärttillstånd [5].

Någon påvisbar riskökning för fosterskador vid användning i tidig graviditet tycks inte finnas för sertralin, citalopram, escitalopram, venlafaxin eller amitriptylin.

Allt fler kvinnor i fertil ålder tar antidepressiva läkemedel

Vad beträffar mirtazapin är kunskapsunderlaget sämre, men troligtvis är missbildningsrisken försumbar [6]. Däremot finns det data som indikerar en något förhöjd missbildningsfrekvens främst hjärtmissbildningar vid användning av paroxetin eller fluoxetin i tidig graviditet 2,8 respektive 2,6 procent jämfört med förväntade 2,1 procent [7, 8]. Det är för tillfället oklart om vortioxetin, duloxetin eller bupropion ger ökad risk för missbildningar.

På Janusinfo. Intrauterin exponering för antidepressiva läkemedel påverkar i viss mån även det nyfödda barnet. Risken för övergående respiratoriska och neurologiska symtom hos barnet är något förhöjd om modern använt SSRI under graviditeten [9]. Den absoluta risken för allvarliga neonatala komplikationer, såsom persi­sterande pulmonell hypertension, är dock låg för såväl läkemedelsexponerade 0,1—0,5 procent som icke-exponerade barn 0,05—0,3 procent [7, 9].

Vid farmakologisk behandling av gravida måste man värdera ovanstående risker mot de risker obehandlad sjukdom medför för modern och barnet. Vid till exempel lindriga depressiva symtom är nyttan med farmakologisk behandling begränsad, och psykoterapeutiska interventioner rekommenderas i första hand [10]. Vid måttlig till svår depression föreligger indikation för farmakologisk terapi, vilket då bör erbjudas som behandlingsalternativ även för gravida kvinnor [10].

Målsättningen med farmakologisk terapi är densamma för gravida som för icke-gravida, det vill säga remission av de depressiva symtomen.

Depression och ångest kan minska chanserna för IVF-graviditet

Det är inte önskvärt att minska doseringen av läkemedlet under graviditeten, om detta medför försämrad behandlingseffekt. Då utsätter man fortfarande fostret för risker associerade med läkemedlet, samtidigt som modern riskerar att återinsjukna i en depressiv episod [10]. Det sker ett flertal fysiologiska förändringar vid graviditet. Dessa förändringar kan påverka läkemedels farmakokinetik hur läkemedel omsätts i kroppen och därmed även deras serumkoncentration och kliniska effekt.

Graviditetsillamående, förhöjt pH i magsäcken samt minskad gastrointestinal motilitet kan medföra försämrad absorption. Ökad total kroppsvattenvolym och plasmavolym, kombinerat med minskad koncentration av läkemedelsbindande plasmaproteiner framför allt albumin , påverkar distributionen av läkemedel. Dessa enzymers aktivitet kan förändras under graviditeten Figur 2.

Blodflöde och glomerulär filtrationshastighet GFR via njurarna ökar med 50—80 procent, vilket ökar eliminationen av läkemedel med huvudsakligen renal elimination, exempelvis litium []. Metabolism via CYP-enzymer är central för elimination av antidepressiva läkemedel [14]. Denna meta­bolism kan öka, minska eller förbli konstant under graviditeten, beroende på vilket CYP-enzym som avses Figur 2.

Storleken av dessa förändringar varierar också mellan individer.

Antidepressiva läkemedel Det indirekt påverkar fertiliteten.

Ssri-preparat Andelen svenska kvinnor i fertil ålder som förskrivs antidepressiva läkemedel har ökat kraftigt det senaste decenniet, men kunskapen kring antidepressiva läkemedels farmakokinetik vid graviditet är begränsad.

Mirtazapin gravid familjeliv Depression och ångest, och inte nödvändigtvis användningen av antidepressiva läkemedel, är kopplade till lägre andel graviditeter och levande födslar efter in vitro-fertilisering, enligt en stor registerstudie från Karolinska Institutet.

Den exakta mekanismen för förändrad enzymaktivitet vid graviditet är okänd [15]. CYP2D6 induceras kraftigt under graviditeten. Prekliniska studier indikerar att förändrad reglering via transkriptionsfaktorerna SHP small heterodimer partner och KLF9 Krüppel-liknande faktor 9 kan ha betydelse för denna enzyminduktion [16]. Förändrad farmakokinetik under graviditeten påverkar koncentrationen av läkemedel i serum och and­ra vävnader.